|
Decorrenza
polizza |
Scadenza
polizza |
Scadenza
prima rata |
Frazionamento
Annuale
|
Scadenza
annuale |
Adeguamento
automatico NO
|
n.
indice ----- |
|||||
|
Codice
Convenzione |
Convenzione |
Cod. pagamento |
Vincolataria |
Scadenza
vincolo |
|||||||
|
Contraente |
Codice
fiscale |
||||||||||
|
Indirizzo
– via – n. civico – eventuale località |
Comune |
Provincia |
Cap |
||||||||
Polizza n.
|
Unità
Tecniche |
Garanzie
prestate |
Somme assicurate |
Premio base annuo in Euro |
AR.C.T. |
Responsabilità Civile del Tiratore |
|
|
BR.C.T. + Capo Famiglia |
Responsabilità Civile + Capo Famiglia |
|
|
C
Furto e Incendio |
Furto e incendio (Min. £ 10.000.000 – Max £ 200.000.000) |
|
|
D
Infortuni |
Morte |
|
|
|
I.P. |
|
||
ERimborso Spese Mediche |
Rimborso spese mediche |
|
|
F
Diaria da Ricovero |
Diaria da Ricovero per infortunio |
al giorno |
|
Polizza n.
|
Unità
Tecniche |
Garanzie
prestate |
Somme assicurate |
Premio base annuo in Euro |
|||||
G
Tutela legale |
Tutela
legale |
|
|
|||||
Totale premio annuo |
|
|||||||
|
Premio
imponibile |
Accessori ---------- |
Imposta |
Totale
prima rata in Euro |
|||||
|
Premio
imponibile |
Accessori ---------- |
Imposta |
Totale
rate successive in Euro |
|||||
|
Emessa in 3
esemplari a Roma il |
Data pagamento del premio di rata iniziale ……………………………………………… |
L’Esattore ………………………………………………………… |
||||||
EDIZIONE 02/2002