Cognome: __________________________ Nome: __________________________

C.F. ___________________________ Nato a: _________________________ Prov.: ________ il: ____/______/_____

Abitante in Via:______________________________________________ n° ___________CAP: ______________

Città: __________________________________ Prov.: ________ Tel. Casa: __________________

Tel. Ufficio: __________________ Fax: ____________________Cell.: ______________________

e-mail:______________________________Professione:__________________________________

GARANZIE RICHIESTE : RESPONSABILITÀ CIVILE DEL TIRATORE

Danni a: persona cose animali Franchigia fissa € 52,00

Garanzia scelta Premi Lordi Annui

A1 € 516.500,00 € 52,00 A1 �

A2 € 1.033.000,00 € 77,50 A2 � € ________________

R.C.T. + CAPO FAMIGLIA

B1 € 775.000,00 € 77,50 B1 � € ________________

FURTO E INCENDIO

C1 Valore da assicurare in milioni X € 5,00=€…………….…………… C1 � € ________________

(Min. € 5.200,00 - Max € 103.300,00)

INFORTUNI

Morte I.P.

D1 € 52.000,00 € 52.000,00 € 37,00 D1 �

D2 € 77.500,00 € 77.500,00 € 57,00 D2 �

D3 € 103.300,00 € 103.300,00 € 77,50 D3 � € _______________

RIMBORSO SPESE MEDICHE

E1 € 2.600,00 € 8,00 E1 �

E2 € 5.200,00 € 16,00 E2 �

E3 € 10.400,00 € 31,00 E3 � € _______________

DIARIA DA RICOVERO PER INFORUNIO

F1 € 26,00 al dì € 26,00 F1 �

F2 € 37,00 al dì € 37,00 F2 �

F3 € 52,00 al dì € 52,00 F3 � € ________________

TUTELA LEGALE -

G1 € 5.200,00 € 31,00 G1 �

G2 € 10.400,00 € 41,00 G2 �

G3 € 15.500,00 € 48,00 G3 � € ________________

Con la presente si dichiara di aver visionato le cond. generali di assicurazioni e di dare il proprio consenso a trattare i propri dati come disposto dalla legge 675/95

L’importo Totale di € _____________________ è stato da me versato il giorno _____________________ a mezzo:

� c/c Postale VCC n° ________________

� Bonifico Bancario CRO n° ________________

� carta di credito VISA � SI � MASTERCARD � n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ scad.: ____/___

Firma per approvazione _________________________